Électrothérapie

Accueil
Matériel
Louer
Prescrire
Contact

Formulaire de prescription - traitement d'électrostimulation

Données du patient

Prénom et nom *

Numéro de téléphone *

Adresse (rue, npa, ville...) *

Assurance *

Type *

Maladie Accident

Date du sinistre *

N° de sinistre *

Type d'intervention *

Lésion

Type de lésion *

Quadriceps Ligamentaire Musculaire Articulaire Osseuse Tendineuse

Autre *

Zone à stimuler

Gauche *

Cuisse gauche Agoniste / antagoniste gauches Hanche / fessiers gauches Bras / épaule gauches Avant-bras / main gauches Rachis / abdomen gauches

Droite *

Cuisse droite Agoniste / antagoniste droits Hanche / fessiers droits Bras / épaule droits Avant-bras / main droits Rachis / abdomen droits

Autre *

Type de stimulation

Choisir un type *

Atrophie musculaire Décontracturant Traitement de la douleur type Tens Traitement de la douleur type endorphique Renforcement musculaire Muscle dénervé

Durée et remarques

Durée du traitement (en semaines) *

Date de livraison souhaitée *

Commentaire *

Données sur le prescripteur

Choisir une catégorie *

Hôpital Clinique Autre

Nom de l'établissement *

Prénom et nom du médecin *

Numéro de téléphone *

Commentaire *

Adresse complète *

Email *

Envoyer

C.T.I. médical Sàrl

Route des iles 1
1870 Monthey
Voir un plan

Contact

Tél: 024 499 33 30
Fax: 024 499 33 31
Mail: info@cti-medical.ch

Livraison 7/7, de 8h à 20h, au 024 499 33 30

Livraison, installation, explications sur le fonctionnement et reprise du matériel directement chez vous. Il vous suffit de téléphoner muni de votre prescription pour prendre rendez-vous.

créateurs de simplicité